Pas aanvragen

De huidige tarieven die gelden bij het aanvragen van
een Handicartpas vindt u door op deze link te klikken.

Uw aanvraag wordt nu verwerkt en dan verzonden naar het opgegeven e-mailadres.
Een ogenblik geduld a.u.b.
Vergeet niet het formulier te printen en te verzenden naar Stichting Handicart.

Kies uw pas

Hier kiest u voor het soort lidmaatschap dat u wenst

Lidmaatschap (doorlopend)

Tijdelijk lidmaatschap (100 dagen geldig)

Handicartpas en App
€ 10,00

Verwacht u voor langere tijd een pas nodig te hebben, dan vraagt u een permanente pas aan. U heeft daarmee ook toegang tot de Handicart App.

U betaalt éénmalig € 5,00 voor uw pas en € 5,00 voor uw inschrijving.

Wanneer u voor het gebruik van een Handicart uw pas gebruikt, worden de kosten hiervoor van uw rekening afgeschreven. Door het invullen en ondertekenen van dit formulier machtigt u Stichting Handicart de kosten van uw rekening af te schrijven.

Tijdelijk lidmaatschap met pas en app
€ 5,00

Bij tijdelijk ongemak kunt u gebruik maken van een tijdelijke pas. Deze pas wordt gedurende het hele jaar uitgegeven en is 100 dagen geldig. Met uw pas heeft u ook toegang tot de Handicart App.

Advies van arts / therapeut

Dit advies is nodig om uw aanvraag te formaliseren

Op het aanvraagformulier dient de betreffende arts/therapeut een handtekening te plaatsen.

Naam arts / therapeut

U bent verplicht uw arts / therapeut in te vullen

Verder

Bent u al donateur

Wanneer u al donateur bent van Stichting Handicart voer dan hieronder uw klantnummer en e-mailadres in. Van een pashouder verwachten wij ieder jaar een bijdrage aan het werk van de stichting.

Nee

Uw bijdrage

Bij inschrijving betaalt u éénmalig € 10,00 (€ 5,00 voor uw pas en € 5,00 voor uw inschrijving). Omdat Stichting Handicart haar werk alleen kan doen dankzij bijdragen en donaties wordt van pashouders verwacht dat zij jaarlijks een bijdrage doen aan het werk van Stichting Handicart. U kunt hieronder aangeven op welke wijze u deze jaarlijkse bijdrage wilt doen.

Frequentie

Bedrag (in Euro's)

Verder

Reeds donateur

Voer hier uw klantnummer en e-mailadres in. Uw gegevens worden vervolgens automatisch ingevuld.

Klantnummer

Uw klantnummer is nodig om uw gegevens op te zoeken

E-mailadres

Uw e-mailadres is nodig om uw gegevens op te zoeken

Vul mijn gegevens aan

Uw gegevens en betaalwijze

Dhr

Mevr

Voorletters

U bent verplicht uw voorletters in te vullen

Tussenvoegsel optioneel

Achternaam

U bent verplicht uw achternaam in te vullen

Geboortedatum

U bent verplicht uw geboortedatum in te vullen

Ongeldige geboortedatum

Telefoonnummer

U bent verplicht uw telefoonnummer in te vullen

Ongeldig telefoonnummer

E-mailadres

U bent verplicht uw e-mailadres in te vullen

Ongeldig e-mailadres

Postcode

U bent verplicht uw postcode in te vullen

Ongeldige postcode

Huisnummer

U bent verplicht uw huisnummer in te vullen

Ongeldig huisnummer

Toevoeging optioneel

Uw straatnaam en woonplaats konden niet afgeleid worden van uw ingevoerde postcode en huisnummer. Controleer uw postcode en huisnummer, of vul handmatig uw straatnaam en woonplaats hieronder in.

Straatnaam

U bent verplicht uw straatnaam in te vullen

Woonplaats

U bent verplicht uw woonplaats in te vullen

Land

Verder

U bent al bekend bij Handicart, kies "Ja" bij "Bent u al donateur" of neem contact op met Handicart.

Bent u lid van een Golfclub?

Nee

U heeft nog niet aangegeven of u lid bent van een golfclub

U heeft nog niet uw golfclub geselecteerd

Mijn club staat er niet bij

Verder

Naam rekeninghouder

U bent verplicht de Naam rekeninghouder in te vullen zoals op uw bankpas staat vermeld

IBAN rekeningnummer

U bent verplicht uw IBAN rekeningnummer in te vullen

Ongeldig IBAN nummer

BIC-code

BIC-code is bij Nederlandse rekeningnummers niet verplicht.

U bent verplicht uw BIC-code in te vullen

Ongeldige BIC-code

Startdatum lidmaatschap

U bent verplicht een datum in te vullen

Plaats

U bent verplicht een plaats in te vullen

Ik machtig de Stichting Vrienden van Handicart het door mij aangegeven bedrag tot wederopzegging af te schrijven. Indien u een tijdelijke Handicartpas heeft aangevraagd, wordt het bedrag eenmalig afgeschreven.

Tevens ga ik akkoord dat wanneer ik een Handicart gebruik van Stichting Handicart de kosten hiervoor van mijn rekening worden afgeschreven.

U bent verplicht akkoord te gaan

Handicartpas aanvraagformulier

Kies uw pas Hier kiest u voor het soort lidmaatschap dat u wenst

Handicartpas en App € 10,00

Tijdelijk lidmaatschap met pas en app € 5,00

Advies van arts / therapeut Dit advies is nodig om uw aanvraag te formaliseren

Bent u al donateur Wanneer u al donateur bent van Stichting Handicart voer dan hieronder uw klantnummer en e-mailadres in. Van een pashouder verwachten wij ieder jaar een bijdrage aan het werk van de stichting.

Uw bijdrage

Reeds donateur

Uw gegevens en betaalwijze

Bent u lid van een Golfclub?

Kies uw pas

Hier kiest u voor het soort lidmaatschap dat u wenst

Handicartpas en App
€ 10,00

Tijdelijk lidmaatschap met pas en app
€ 5,00

Advies van arts / therapeut

Dit advies is nodig om uw aanvraag te formaliseren

Bent u al donateur

Wanneer u al donateur bent van Stichting Handicart voer dan hieronder uw klantnummer en e-mailadres in. Van een pashouder verwachten wij ieder jaar een bijdrage aan het werk van de stichting.